颈椎病的康复（2版教材）
由于颈椎间盘退化、突出，颈椎骨质增生，椎间孔变形，韧带增厚、变性、钙化等退行性变，刺激或压迫其周围的肌肉、血管、神经根、脊髓，而引起一系列临床症状和体征，称之为颈椎病。 颈椎病(cervicalspondylosis)是中老年人常见病、多发病之一，发病率高，约占10%。颈椎位于较为固定的胸椎和头颅之间，在承重的情况下既要经常活动，又需要保持头部的平衡，容易发生劳损。其中第4~5椎间和5~6椎间活动度最大，应力集中，最容易发生退行性变。办公室工作人员或从事长期低头工作的人群更容易发生。（一）主要功能障碍颈椎病多按临床症状分为5型：即神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型和混合型。不同类型其功能障碍表现不同。1.神经根型颈椎病退行性改变的椎间盘侧后方突出，或椎体后骨刺刺激或压迫颈脊神经根而引起感觉、运动功能障碍：颈肩部、一侧上肢至手的疼痛或酸胀沉重感，阵发性串麻，肢端感觉异常。颈部活动受限，尤以颈后伸和患侧侧屈受限明显。可有肌力减退，肌肉萎缩，腱反射异常。X线见颈椎生理曲度变直，骨质增生，椎间孔和椎间隙狭窄。2．脊髓型颈椎病多为颈椎间盘突出或椎体后缘骨赘压迫脊髓，或椎管狭窄使脊髓受到反复磨损或发生脊髓血供障碍，而引起脊髓传导功能障碍：一侧或双侧上肢可出现麻木或无力，手持物坠落，日常生活动作困难。下肢无力，行走困难，双足踩棉花感。胸、腹或骨盆区发紧，有束带感。后期出现四肢瘫痪，小便潴留，大便失禁。颈后伸或侧屈受限，双侧或单侧下肢肌张力增高，四肢腱反射亢进，病理反射可阳性。有感觉减退平面。CT和MRI可明确脊髓受压情况。3．椎动脉型颈椎病由于钩椎关节退行性变，骨质增生，或椎间盘侧方突出，刺激或压迫椎动脉，使之痉挛，造成瞬间或长时间血管腔变窄，引致脑供血不足：常因颈部突然转动后出现眩晕、头痛、视觉障碍、猝倒。还可伴有复视、眼震、耳鸣、听力减退、恶心、呕吐、口舌麻木等。椎动脉扭曲试验（患者坐位，头颈放松，检查者站于患者身后，双手将患者头部后仰并向一侧快速旋转，如出现头晕、恶心等症状为阳性）阳性。4．交感神经型颈椎病颈椎间盘突出或/和骨质增生，刺激或压迫颈部交感神经纤维引起一系列交感神经兴奋症状或抑制症状，而且涉及多系统、多器官：头痛、头晕、视听障碍、眼窝胀痛、心慌、胸闷、消化不良、肢体发凉怕冷或肢体发红怕热、易出汗等，症状多样。星状神经节封闭可减轻症状。有情绪激动、视力下降、眼裂增大、瞳孔散大、心率快、心律不齐等。5．混合型颈椎病：以上各类型颈椎病有2种或2种以上同时存在。（三）康复评估关节活动度评定的具体方法：颈椎前屈：患者坐位或站位，以肩峰为轴心，额面中心线为固定臂，头顶与耳的连线为移动臂。正常值为60o。颈椎后伸：患者坐位或站位，以肩峰为轴心，额面中心线为固定臂，头顶与耳的连线为移动臂。正常值为50o。颈椎旋转：患者坐位或仰卧位，以枕部中央为轴心，矢状面中心线为固定臂，鼻梁与枕骨结节的连线为移动臂。正常值为70o。颈椎侧屈：患者坐位或站位，以C7棘突为轴心，C7与L5棘突连线为固定臂，头顶正中与C7棘突的连线为移动臂。正常值为50o。2．肌力评定：以徒手肌力评定的方法对易受累及的肌肉进行肌力评定，正常值为4+~5级。主要易受累肌肉有：冈上肌（外展、外旋肩关节）；三角肌（屈曲、外展、后伸、外旋、内旋肩关节）；胸大肌（屈曲、内收、内旋肩关节）；肱二头肌（肘关节屈曲、前臂旋后）；肱三头肌（肘关节伸展）；伸腕肌（腕关节伸展）；骨间肌（手指内收、外展）。握力测定：使用握力计进行测定，测试姿势为上肢在体侧下垂，用力握2~3次，取最大值。反映屈指肌肌力。正常值为体重的50%。3．日常生活活动能力评定对于病情较重，对日常生活活动能力有影响的患者需要进行日常生活活动能力的评定，具体方法详见相关章节。（四）康复治疗1．休息病情严重者宜卧床休息。其作用在于能使颈部肌肉放松，减轻由于肌肉痉挛和头部重量对椎间盘的压力，减少颈部活动，有利于组织充血、水肿的消退，特别对突出的椎间盘消肿有利。但卧床时间不宜过久。卧床时枕头的使用要适当。2. 围领及颈托 可制动和保护颈椎,适用于各型颈椎病急性发作期。穿戴时间不宜过久。3.药物治疗 解热镇痛、非甾体类消炎止痛药，扩张血管、营养和调节神经系统等口服药物。局部痛点封闭，星状神经节阻滞，硬膜外注射等药物注射疗法及外用止痛擦剂和膏药等。4．手术治疗（略）5．物理因子治疗：理疗可以镇痛，缓解颈部肌肉痉挛，消除神经根及周围组织的炎症水肿，减轻粘连，促进神经功能恢复，改善脊髓、神经根和颈部的血液循环，延缓椎间关节、关节囊和韧带的钙化或骨化过程，调节自主神经功能，防止肌肉萎缩并促使肌肉恢复。可根据患者的症状、体征、病程等特点选用。直流电离子导入：作用极置于颈后，非作用极置于患侧上肢或腰骶部，电流密度0.05 ~ 0.1mA/cm2, 选择乌头川穹、威灵仙、维生素B类药物、碘离子、普鲁卡因、醋离子等药物，每次20分钟，每日1次，20次为一疗程。超短波治疗：颈后单极或颈后、患侧前臂斜对置，无~微热量，每次15分，每日1次，15 ~ 20次为一疗程。中药电熨疗法：用中药混合碎为细末，分装于棉布袋，蒸热后置于颈后与前臂，再接直流或低频电疗。微波：颈部照射，微热量，每次15分，每日1次，15 ~ 20次为一疗程。超声波：作用于颈后及肩背部，接触移动法，0.8 ~ 1.0 W/cm2, 每次8~10分， 每日1次，15 ~ 20次为一疗程。可加药物导入，常用维生素B，氢化考的松，扶他林等。低频调制中频电疗：颈后并置或颈后、患侧上肢斜对置，止痛处方，调节交感神经处方，音频电处方或促进血液循环处方，每次15分，每日1次，15 ~ 20次为一疗程。红外线：颈后局部照射，距离30cm左右，每次20 ~30分，每日1次，15 ~ 20次为一疗程。石蜡疗法：颈后盘蜡法，温度42oC, 每次30分，每日1次，20次为1疗程。磁疗：脉冲电磁疗，颈部和/或患侧上肢，每次20分，每日1次，15 ~ 20次为一疗程。高压电场疗法：患者位于9kV的电场内治疗30~60分，可加局部滚动电极刺激5~10分，每日1次，20次为一疗程。6．颈椎牵引：使头颈部肌肉松弛，椎间孔椎间隙增大，小关节松开，椎管纵径延长，消除刺激症状，恢复正常颈椎功能。方法：枕颌牵引法，通过重锤、杠杆、滑轮、电动机等装置牵拉。多用0o~30o角度，角度越大，牵引力作用节段越下移。小重量开始，一般3~6Kg开始，逐渐增加至10~15Kg。牵引时间以多用10~20分，重症患者也有采用卧位持续牵引。每日1次，15~20次为1疗程。7．运动疗法：（1）McKenzie方法和Maitland手法：现已在全世界推广的新西兰物理治疗师创立的Mekenzie自我复位法。可使上下颈椎间力学关系逐步恢复，促使椎间盘自动回位。该疗法易于掌握，使用安全，疗效良好，尤其对于轻型的颈椎曲度变直疗效显著，值得推广。具体方法见有关章节。在西方，对颈椎病的手法治疗主要是关节松动术（如Maitland手法，具体方法详见物理治疗相关章节），即在急性期时采用手法促进肌肉骨骼关节正常生物力学关系的恢复，待有一定恢复后教给患者专门的医疗体操，采用特定的体位、姿势进行主动训练达到治疗的目的。（2）医疗体操：可增强颈与肩胛带肌肉的肌力，保持颈椎的稳定，改善颈椎各关节功能，防止颈部僵硬，矫正不良体姿或脊柱畸形，促进机体的适应代偿能力，防止肌肉萎缩、恢复功能、巩固疗效、减少复发。急性发作期需要制动，可尝试做少量的减轻症状方向的颈部活动。缓解期可缓慢地进行各个方向的颈部运动，配以肩部运动，以保持颈肩关节活动度和增强颈肩部肌肉力量为主要目的。颈椎关节活动度训练：低头，仰头，左右侧屈，左右侧转，每一个方向缓慢地进行至最大的无症状范围。颈部肌力训练：以静力性肌力收缩训练为主。患者颈部中立位，手从前额、左侧面颊、右侧面颊，后枕部分别施加外力，头颈部与手相对抗，不产生头颈活动。肩背放松训练：挺胸练习、双肩绕环练习、扩胸练习等。注意事项：在医师的指导下进行，急性发作期限制活动，尤其是脊髓型和椎动脉型的患者，动作缓慢，幅度由小逐渐增大，活动中不引起任何不适和摩擦感、弹响声。肌力训练只进行等长收缩。中医传统疗法按摩推拿手法对颈椎病的治疗作用：活血化淤、疏通脉络、消肿止痛止麻，缓解肌肉紧张和痉挛，改善局部血液循环，加宽椎间隙与扩大椎间孔，整复滑膜嵌顿及小关节半脱位，改善关节活动范围，松解神经根粘连，防止肌肉萎缩和关节粘连等。主要的推拿手法有：松颈、摇颈、舒筋、旋转复位手法等，每次10~20分，每日或隔日治疗1次，3 ~ 5次为一疗程。针灸疗法：常用颈夹脊穴、风池、颈肩阿是穴、曲池、合谷等，可用穴位封闭疗法，常用丹参或当归等药物。每次2~3个穴位，隔日1次，14次为一疗程。（五）预防体位姿势指导颈椎病的发病与不良坐姿有很大的关系，应告戒患者平日注意坐位姿势，要求腰背挺直有支撑，头不要过度低头或仰头，下颌回收，工作面尽量靠近身体，书和眼睛最好保持同一水平。不要长时间一个姿势工作，需要经常变换姿势休息等。这样可以减少颈椎周围的肌肉劳损，减少颈椎病急性发作次数，延缓颈椎病的进展。枕头的指导合适的枕头对颈椎病的预防和延缓发展有重要意义，因为人生约1/3的时间是在床上度过的。过高或过低的枕头都会使得颈部一部分软组织处于牵伸状态而得不到很好的休息。建议在休息时枕头应对颈部有很好的支托，并保持颈椎正常的生理前凸或中立的位置，这样颈部和肩部的肌肉软组织才能充分放松。对于多数人使用枕头的高度应在10cm左右，硬度要适中，尤其在头颈接合部形状近似古代的方枕，以便局部不致悬空，有稳定的支撑。
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