肩关节周围炎的康复
肩关节周围炎(periarthritis humeroscapularis)是发生于中老年的慢性肩部疾病，常发生于40-60岁之间，以女性多见。其特点是肩部逐渐产生疼痛，夜间为甚，逐渐加重；肩部活动范围逐渐受限，严重影响患者穿衣、梳头等日常生活活动能力，在一定时间后疼痛逐渐消失，活动范围缓慢恢复，一般需几个月至2年，多不复发。因此又称冻结肩，五十肩或粘连性关节囊炎。Depalma（1983）将肩周炎病理过程分三期：早期为凝结期，此期病变主要位于肩关节囊。肩关节造影显示关节囊紧缩，关节囊下皱褶互相粘连而消失，肱二头肌长头腱与腱鞘间有薄的粘连。以后随着病变程度加剧，进入冻结期。此期除关节囊严重挛缩外，关节周围软组织均受累，退行性变加剧，滑膜充血、增厚、组织缺乏弹性。喙肱韧带挛缩限制了肱骨头外旋，冈上肌、冈下肌、肩胛下肌挛缩，肱二头肌长头腱鞘炎，使肩关节活动明显受限。约经7-12个月后炎症逐渐消退，疼痛消失，肩关节活动功能逐渐恢复，称解结期。
主要功能障碍
1、肩部疼痛：常发生于左肩，不少病人两侧先后或几乎同时发病。起病缓慢，大都无外伤史或只有轻微的外伤史，肩部疼痛可牵涉到颈部、肩胛部、三角肌部上臂和前臂背侧。开始觉得提物无力，随即因肌肉挛缩而活动受限，并逐渐加重。
2、肩关节活动受限：主要是外展、外旋和内旋受限，不能梳头，摸颈后和背部，穿衣困难，甚至难于将患侧的手放入裤口袋中取物。若因其它部位创伤、疾病等，引起上肢长期不能活动所诱发的肩周炎，则首先表现为活动受限，然后逐渐发生疼痛。
检查时可见病人将患侧上肢置于身旁，小心保护，害怕别人碰撞，脱衣穿衣困难，需别人帮助。肩关节活动特别是外展、上举、外旋和内旋受限。病人不能用患侧手摸头后部，外展时肩部耸起，不能将伸直的患侧后伸，也不能将患侧的手放至背的上部。结节间沟处有明显压痛，有时在肩峰下有压痛点。严重的病例，由于长期肌肉痉挛，可有冈上肌、冈下肌、三角肌等肌萎缩和血管痉挛，表现为腕部和手指浮肿，疼痛和关节僵硬。
3、X线和关节镜检查：可无明显异常，肩关节造影有肩关节囊收缩，关节囊下部皱褶消失等改变；关节镜检查可见关节腔变小，关节滑膜与肱骨头之间粘连，下方的关节囊皱褶部分因囊壁粘连而消失。
康复评定
1、运动功能评定：主要对肩关节活动范围进行评定，后期需进行肌力评定。疼痛的评定也有助于观察运动功能改变（参照相关章节）。肩部活动功能评定指标及肩部活动功能评分分级方法可参考表5-4-5-1、5-4-5-2。
表5-4-5-1 肩关节功能评分标准表5-4-5-1肩关节功能评分标准
分数0102030405060708090
内、外旋0°10°20°30°40°50°60°70°80°90°
反手摸背（cm）57524742373227221712
左手摸耳左手外左耳左耳之上头顶左头顶中头顶右右耳之上右耳尖右耳中部右耳下部
注：内旋和外旋每度1分，反手摸背组距间数值每cm2分，<12cm者评90分，>57cm或不能触及背中线者评0分；右手摸耳时，表中左为右，右为左。表5-4-5-2肩功能等级
功能等级4项指标总分肩功能情况
00~60极度受限
161~120严重受限
2121~180显著减退
3181~240中度减退
4241~300轻度减退
5301~360正常范围
注：首先将4项指标测定结果按表5-4-5-1所拟标准换算，每项满分为90分；再将评分相加成总分，然后按表5-4-5-2所拟标准评定功能等级。2、日常生活活动评定：患臂需进行日常生活活动能力评定，如穿衣、脱衣、梳头、用厕、个人卫生等，常用的有Bartherl指数评定法和FIM评定法。
康复治疗
康复治疗目的是缓解疼痛和促进肩关节活动功能恢复，宜采用综合治疗，早期以消炎止痛为目的，晚期则以恢复关节活动功能为主。
1、保持肢体功能：肱骨上端骨折，肩胛骨骨折之际，10-14日安静休息之后可以进行运动疗法。使用外展夹板的缺点：臂丛受牵拉，肱骨头压迫腋神经，使肩关节周围肌肉或呈过伸位，或成过屈位，所以早期开始运动，用三角巾悬吊即可。仅在肩痛剧烈之时，让患者以70°外展位卧床休息，超过中年的人应极力避免固定。
2、药物疗法：主要控制疼痛和肌肉痉挛，可口服水杨酸制剂或其他消炎镇痛药。压痛局限者可用1%普鲁卡因2-5ml加醋酸强地松龙0.5-1ml，或其他针剂局部封闭，每周1次，共2-3次。也常用活血化瘀，通经活络，散寒怯湿的中药对症治疗。
3、物理疗法：超短波、微波、TDP、电磁疗、蜡疗等，都能改善肩部的血液循环及营养代谢，促进充血的消散，水肿的吸收，缓解肌肉痉挛，松解粘连，减轻疼痛。
4、针灸、推拿、按摩：针刺、肩髃、肩井、曲池、合谷、阳陵泉及肩部阿是穴，适当的推拿按摩，不仅能明显止痛，而且能增加活动范围。另外中医小针刀治疗肩周炎有明显作用。
5、运动疗法：包括患者本身的运动和手法治疗两种。主动运动可做徒手运动或器械运动，要根据病情选择。如增大关节活动度练习和增强肌力练习等。助力运动：站位腰部前屈，手臂摆动练习，可前后摆动，左右摆动或划圈练习，适合疼痛较重，难于做关节主动运动者。体操棒练习，双手持棒上举、斜举、后上举、后伸及伸展时屈伸肘关节。
手法治疗常采用关节松动术如图5-4-5-3，可做肩关节不同程度的前后、头足、后前、外展滑动，外展内收、屈伸、内外旋摆动，牵引等，每次应用2-3种手法，每种手法60-90秒，重复3遍。
还可利用定滑轮装置（见物理治疗中ROM主动辅助训练中相关图），健臂辅助患肩做屈、伸运动，仰卧位时在肩外展情况下，肩关节做内外旋运动如图5-4-5-4。肩轮可增大关节活动度和肩周肌力训练，运动疗法的内容可结合日常生活活动来安排，但应掌握从小量开始，循序渐进的增量。
6、日常生活活动训练：在有条件的地方，作业治疗师应指导患者穿衣、梳头、洗脸、用厕及个人卫生方面的活动，在有目的的活动中增强肩关节功能，以次治疗性作业活动如推砂磨板、插件、套管、拉经线等练习也十分有益。
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