平衡训练方法
平衡训练方法 平衡训练时，一般先从卧位（如前臂支撑下的俯卧位）开始。因为卧位的支撑面最大，最稳定，患者比较容易掌握平衡技巧。逐渐过渡到最不稳定的体位（如站立位）。训练顺序为：仰卧位→前臂支撑下的俯卧位→肘膝跪位→双膝跪位→半跪位→坐位→站立位。其中对于截瘫的患者，主要训练体位是前臂支撑下的俯卧位→肘膝跪位→双膝跪位→半跪位→坐位→站立位，而对于偏瘫患者则主要训练体位是仰卧位→坐位→站立位。不论在什么体位下训练，首先需要控制头部的稳定，其次是颈部和躯干肌肉的协同收缩，来保持躯干的稳定性平衡训练方法按不同的因素可以分为不同的种类。按患者的体位可以分为卧位、前臂支撑下的俯卧位训练、肘膝跪位训练、双膝跪位训练、半跪位训练、坐位训练、站立位训练；按是否借助器械如平衡板、训练球或平衡仪等可以分为徒手平衡训练和借助器械平衡训练；按患者保持平衡的能力可分为静态平衡训练、自动态平衡训练和他动态平衡训练；按患者的疾病类型可以分为脑卒中或脑外伤患者的平衡训练、脊髓损伤患者的平衡训练、帕金森综合症患者的平衡训练等等。具体训练方法按体位顺序叙述如下。（一） 仰卧位 此种体位下的平衡训练主要适合于偏瘫患者。平衡训练的主要内容是躯干的平衡训练，所采用的训练方法是桥式运动。 1．桥式运动的目的：是训练腰背肌和提高骨盆的控制能力，诱发下肢分离运动，缓解躯干及下肢的痉挛，提高躯干肌肌力和平衡能力。故应鼓励病人于病情稳定后尽早进行桥式运动。 2．桥式运动的方法：病人仰卧位，双手放于体侧，或双手交叉组指相握，胸前上举，注意患手大拇指放在最上面，以对抗拇指的内收和屈曲，下肢屈曲支撑于床面，患者将臀部抬离床面，尽量抬高，即完成伸髋、屈膝、足平踏于床面的动作。因完成此动作时，人体呈拱桥状，故而得名“桥式运动”。双侧下肢同时完成此动作为双桥运动，单侧下肢完成此动作为单桥运动(图8-1，2)。 3．桥式运动的训练方法：当病人不能主动完成抬臀动作时，可给以适当的帮助。治疗师可将一只手放在患者的患膝上，然后向前下方拉压膝关节，另一只手拍打患侧臀部，刺激臀肌收缩，帮助患髋伸展(图8-3)。在进行桥式运动时，病人两足间的距离越大，伸髋时保持屈膝所需的分离性运动成分就越多。随着病人控制能力的改善，可逐渐调整桥式运动的难度，如由双桥运动过渡到单桥运动。（二）前臂支撑下的俯卧位 此种训练体位主要适合截瘫患者，是上肢和肩部的强化训练及持拐步行前的准备训练。 1.静态平衡训练：患者取俯卧位，前臂支撑上肢体重，保持静态平衡。开始时保持的时间较短，随着平衡功能的逐渐改善，保持时间达到30min后，则可以再进行动态平衡训练。 2.他动态平衡训练：患者取俯卧位，前臂支撑上肢体重，治疗师向各个方向推动患者的肩部。训练开始时推动的力要小，使患者失去静态平衡的状态，又能够在干扰后恢复到平衡的状态，然后逐渐增加推动的力度和范围(图8-4前臂支撑下俯卧位他动态平衡训练) 。 3.自动态平衡训练：患者取俯卧位，前臂支撑上肢体重，自己向各个方向活动并保持平衡。（三）肘膝跪位 此种训练体位同样主要适合截瘫患者，也适用于运动失调症和帕金森综合症等具有运动功能障碍的患者。 1．静态平衡训练：患者取肘膝跪位，由肘部和膝部作为体重支撑点，在此体位下保持平衡。保持时间如果达到30min，再进行动态平衡训练。 2．他动态平衡训练：患者取肘膝跪位，治疗师向各个方向推动患者，推动的力度和幅度逐渐由小到大。 3．自动态平衡训练：患者取肘膝跪位。（1）整体活动：患者自己向前、后、左、右各个方向活动身体并保持平衡，也可上、下活动躯干并保持平衡。（2）肢体活动：然后可指示患者将一侧上肢或下肢抬起并保持平衡，随着稳定性的增强，再将一侧上肢和另一侧下肢同时抬起并保持平衡，如此逐渐增加训练的难度和复杂性。（四）双膝跪位和半跪位 这两种训练体位也主要适合于截瘫患者。双膝跪位平衡掌握后，再进行半跪位平衡训练。 1．静态平衡训练：患者取双膝跪位或半跪位，然后保持平衡。静态平衡保持达到30min后，可进行动态平衡训练。 2．他动态平衡训练：患者取双膝跪位或半跪位。（1）治疗床上训练：患者跪于治疗床上，治疗师向各个方向推动患者。（2）平衡板上训练：患者跪于平衡板上，治疗师向各个方向推动患者。由于平衡板会随着患者身体的倾斜而出现翘动，从而提供了一个活动的支持面，增加了训练的难度。 3．自动态平衡训练：患者取双膝跪位或半跪位。（1）向各个方向活动：患者自己向各个方向活动身体，然后保持平衡。（2）抛接球训练：治疗师在患者的各个方向向患者抛球，患者接到球后，再抛给治疗师，如此反复。抛球的距离和力度可逐渐加大，以增加训练难度。 无论是患者自己活动，还是抛接球训练，都可以先在治疗床上进行，然后在平衡板上进行，逐渐增加训练的复杂性。（五）坐位 对于截瘫的患者，在进行平衡训练时应该由前臂支撑下的俯卧位、肘膝跪位、双膝跪位、半跪位逐渐到坐位和站位。而对于偏瘫患者则主要是进行坐位和站位的平衡训练。 偏瘫患者早期多由于不能保持躯干的直立而不能保持坐位平衡，截瘫的患者如果躯干肌肉瘫痪或无力也难以保持坐位平衡，还有许多其他疾患如帕金森病等也会引起坐位平衡障碍，这些情况均需要进行坐位平衡训练。坐位平衡训练主要包括长坐位平衡训练和端坐位平衡训练，前者多适用于截瘫患者，后者多适用于偏瘫患者。 1．长坐位平衡训练：临床中患者会根据自身的残疾情况而选用最舒适的坐姿。一般来说截瘫患者多采用长坐位进行平衡功能训练。（1）静态平衡训练：患者取长坐位，前方放一面镜子，治疗师于患者的后方，首先辅助患者保持静态平衡，逐渐减少辅助力量，待患者能够独立保持静态平衡30min后，再进行动态平衡训练。（2）他动态平衡训练：患者取长坐位。① 治疗床上训练：患者坐于治疗床上，治疗师向侧方或前、后方推动患者，使患者离开原来的起始位，开始时推动的幅度要小，待患者能够恢复平衡，再加大推动的幅度。② 平衡板上训练：患者坐于平衡板上，治疗师向各个方向推动患者。（3）自动态平衡训练：患者取长坐位。① 向各个方向活动：可指示患者向左右或前后等各个方向倾斜，躯干向左右侧屈或旋转，或双上肢从前方或侧方抬起至水平位，或抬起举至头顶，并保持长坐位平衡。当患者能够保持一定时间的平衡，就可以进行下面的训练。② 触碰治疗师手中的物体：治疗师位于患者的对面，手拿物体放于患者的正前方、侧前方、正上方、侧上方、正下方、侧下方等不同的方向，让患者来触碰治疗师手中的物体。③ 抛接球训练：抛球、接球训练可进一步增加患者的平衡能力，也可增加患者双上肢和腹背肌的肌力和耐力。在进行抛接球训练时要注意从不同的角度向患者抛球，同时可逐渐增加抛球的距离和力度来增加训练的难度（图8-5长坐位抛接球训练）。 2．端坐位平衡训练：偏瘫患者多采用端坐位平衡训练。能很好的保持端坐位平衡，才能进行站立位的平衡训练，为步行做好准备。由于脑卒中的偏瘫患者多年老体弱，突然从卧位坐起，很容易发生体位性低血压，患者出现头晕、恶心、血压下降、面色苍白、出冷汗、心动过速、脉搏变弱等，严重的甚至休克。为预防突然体位变化造成的反应，可先进行坐起适应性训练。先将床头摇起30°，开始坐起训练，并维持15～30min，观察患者的反应，2～3天未有明显异常反应者即可增加摇起的角度，一般每次增加15°，如此反复，逐渐将床摇至90°。如病人在坐起时感觉头晕、心率加快、面色苍白等应立即将床摇平，以防止体位性低血压。对一般情况良好的患者，可直接利用直立床，调整起立的角度，帮助患者达到站立状态。当患者经过坐起适应性训练后，则可以进行下面的训练。（1）静态平衡训练：患者取端坐位，开始时可辅助患者保持静态平衡，待患者能够独立保持静态平衡一定时间后，再进行动态平衡训练。（2）他动态平衡训练：患者取端坐位。① 治疗床上训练：患者坐于治疗床上，治疗师向各个方向推动患者，推动的力度逐渐加大，患者能够恢复平衡和维持端坐位。② 平衡板上训练：患者坐于治疗板上，治疗师向各个方向推动患者。③ 训练球上训练：患者坐于训练球上，治疗师向各个方向推动患者。因为治疗球支撑体重，是一个活动的而且较软的支撑面，更难保持平衡，从而增加了训练的难度（图8-6端坐位治疗球上他动态平衡训练）。（3）自动态平衡训练：患者取端坐位。① 向各个方向活动：可指示患者向各个方向活动，侧屈或旋转躯干，或活动上肢的同时保持端坐位平衡。② 触碰治疗师手中的物体：治疗师位于患者的对面，手拿物体放于患者的各个方向，让患者来触碰治疗师手中的物体。③ 抛接球训练：治疗师要注意从不同的角度向患者抛球，并逐渐增加抛球的距离和力度。可以让患者先在治疗床上自己活动、触碰治疗师手中的物体或和治疗师抛接球，平衡功能改善后，再坐在平衡板或治疗球上，在活动的支撑面上训练，增加训练难度，这样有利于平衡功能的进一步改善。（六）站立位 患者的坐位平衡改善后，就可以进行站立位平衡训练。无论是偏瘫、截瘫还是其他情况引起的平衡功能障碍，进行站立位的平衡训练，都是为步行做好准备，并最终达到步行的目的。1．静态平衡训练：先进行辅助站立训练，然后进行独立站立训练。（1）辅助站立训练：在患者尚不能独立站立时，需首先进行辅助站立训练。可以由治疗师扶助患者，也可以由患者自己扶助肋木、助行架、手杖或腋杖等，或者患者站于平行杠内扶助步行。 当患者的静态平衡稍微改善后，则可以减少辅助的程度，如由两位治疗师扶助减少为一位治疗师扶助，或由扶助助行架改为扶助四脚拐，由四脚拐再改为三脚拐，再改为单脚拐。 当平衡功能进一步改善，不需要辅助站立后，则开始进行独立站立平衡训练。（2）独立站立训练：患者面对镜子保持独立站立位，这样在训练时可以提供视觉反馈，协助调整不正确的姿势。独立站立并可保持平衡达到一定的时间，就可以进行他动态站立平衡训练。 2．他动态平衡训练：患者面对镜子保持独立站立位。（1）硬而大的支撑面上训练：患者站在平地上，双足分开较大的距离，有较大的支撑面，利于保持平衡。治疗师站于患者旁边，向不同方向推动患者，可以逐渐增加推动的力度和幅度，增加训练的难度。（2）软而小的支撑面上训练：随着平衡功能的改善，可以由硬的支撑面改为小软的支撑面，例如站在气垫上或软的床垫上等等，也可以缩小支撑面，并足站立，或单足站立。然后治疗师向各个方向推动患者，使其失横后再恢复平衡。（3）活动的支撑面上训练：可以提供活动的支撑面给患者站立，如平衡板，进一步增加训练的难度。然后治疗师向各个方向推动患者。 3．自动态平衡训练：患者仍需要面对镜子站立，治疗师站于患者旁边。自动态平衡的训练方法较多，具体如下。（1）向各个方向活动：站立时足保持不动，身体交替向侧方、前方或后方倾斜并保持平衡；身体交替向左右转动并保持平衡。（2）左右侧下肢交替负重：左右侧下肢交替支撑体重，每次保持5～10秒，治疗师需特别注意监护患者，以免发生跌倒，也需注意矫正不正确的姿势。（3）太极拳运手式训练：可以采用太极拳的运手式进行平衡训练。运手式是身体重心一个连续的前后左右的转移过程，同时又伴随上肢的运动，因而是一个训练平衡的实用方法。（4）触碰治疗师手中的物体:治疗师手拿物体，放于患者的正前方、侧前方、正上方、侧上方、正下方、侧下方等各个方向，让患者来触碰物体。（5）抛接球训练：在进行抛接球训练时可以从不同的角度向患者抛球，同时可逐渐增加抛球的距离和力度来增加训练的难度。（6）伸手拿物：拿一物体放于地面上距离患者不同的地方，鼓励患者弯腰伸手去拿物体(图8-7伸手拿物训练)。（7）平衡测试仪训练：平衡测试仪除了可以用来客观地评定平衡功能，还可以用于平衡功能的训练。训练时，患者双足放在测试仪的测力平台上，在仪器的显示屏上通过不同的图标来显示双足所承担的体重。正常人每侧足承受体重的50%，通过有意识的将体重转移到一侧下肢，可以提高对自动态平衡能力的训练。在进行站立位平衡训练时，要注意随时纠正患者的站立姿势，防止患膝过伸等异常姿势。
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