【探秘痉挛】中风后痉挛究竟该如何治疗？
本帖最后由 上肢康复 于 2016-8-12 18:09 编辑近期，我们就如同乘着一座巨轮，航行在【探秘痉挛】这片汪洋大海中，以探索其每座“冰山”的秘密。而随着这些“冰山”的神秘面纱被逐步揭开，更大的一座“冰山”出现在我们面前——中风后的痉挛究竟该如何治疗？在本期【探秘痉挛】中，小编将承接上期在治疗指征中提出的问题，从治疗痉挛的影响因素、目标、方法及疗效评定入手，和大家一起来攀登这座“冰山”。
治疗痉挛的影响因素正确的痉挛治疗决策除考虑到患者所临床和社会情况外，还需要注意以下因素：病程。痉挛的持续时间对治疗目标和治疗方法的选择具有影响。严重程度。保守治疗对重度痉挛可能不起作用，而需要采用更积极的措施。病变范围。对患者进行局部或整体治疗与否以及是否选择特殊治疗应考虑痉挛的分布范围。损伤部位。中枢神经系统的损伤部位可影响治疗方案的选择。挛缩。挛缩可能是痉挛最严重的后果之一，在治疗时需要特别注意。认知障碍。具有显著认知障碍的患者可能在遵从痉挛处理方案方面存在问题。照顾和支持的运用。对部分患者，适当的照顾和支持能使他们从痉挛的治疗中得到更多的功能改善。其他因素。考虑各种疼痛、压疮、嵌甲、导管阻塞、尿道感染、便秘或粪块梗阻等问题。
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痉挛的治疗目标痉挛治疗的目标从不同角度考虑，可分为以下三个方面∶功能性目标：改善步态、日常生活能力、缓解疼痛和减少挛缩发生；技术性目标：促进去神经支配、降低肌张力、增加关节活动度和改善关节位置；患者和照顾者的目标：易于照顾、自觉舒适，降低并发症的发生风险。
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痉挛的治疗方法中风后，痉挛的治疗方法包括物理治疗、矫形器设备辅助装置治疗、药物治疗、神经外科治疗和手术治疗等。
1．非药物治疗1）物理治疗对所有痉挛患者的基础治疗是物理治疗。其可以限制肌肉挛缩和减少功能亢进（多动），这些治疗至少在短时间内对患者是有帮助的。牵伸训练。牵伸的目的是为了提高肌肉肌腱粘弹性性能，并提高它的可扩展性。其他部位也可以进行拉伸，如肌腱或结缔组织、血管、皮肤或神经组织。近期，一个关于脑损伤患者在治疗和预防挛缩有效性方面的系统评价表明，牵伸不会导致关节灵活性、疼痛、痉挛或者活动受限等方面的显著变化，但关于牵伸的最佳频率、强度、速度和持续性目前还没有共识。
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拉伸（Casting），是一种拉伸方法，即把肢体在拉伸位置固定，引发长时间的肌肉伸展。这种方法的目的是提高肌肉长度，增加关机运动范围，减少挛缩，疼痛和痉挛。然而目前，还没有指导性标准，也没有任何科学证据表明，这种方法可以减弱神经系统疾病引起的痉挛。肌力训练。除了肌肉伸展，肌肉力量训练也可以用来恢复功能性运动。（查看历史消息：《【探秘痉挛】针对中风后痉挛肢体进行的肌力训练，为何存在如此大的争议？》）最广泛的使用方法之一是进行渐进性抵抗力量训练。同时进行关节被动运动，每日进行关节活动范围训练是处理痉挛的最基本方法。而目前，还没有加强这方面训练的黄金标准。预防性干预。消除诱发痉挛的因素，同时采取正确的抗痉挛体位，这对不能活动的痉挛患者来说是重要的治疗方法。其他用于减轻痉挛和改善运动功能的物理疗法。如Bobath技术，它基于痉挛和促进性姿势反射的减少，在促进麻痹肌肉自主活动之前，需注意躯干的姿势并且控制肌肉拉伸四肢。但只有少数研究表明，这种技术有效降低了中风患者的痉挛状态，其有效性似乎是有限的。
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其他疗法，如水疗、冷冻疗法、温热疗法、振动刺激或神经发育疗法等，可用来放松肌肉和减轻痉挛的强度。未来还应该进行研究和调查，以确定这些疗法的有效性。
2）矫形器作为物理治疗的补充，矫形器被经常性的使用。矫形器（夹板疗法）的目的是减少痉挛和疼痛，改善功能，补偿保护性感觉和预防挛缩畸形。其主要优点是它有效性的持续时间，因为在没有理疗师或者护士在场的情况下，它们可以被放置和离开几个小时。由美国康复巨头Saebo公司十几年临床实践推出的SaeboGlove、SaeboFlxe/SaeboReach等产品，已在全球范围内帮助治疗了十余万上肢痉挛患者，深受欢迎。
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机器人等辅助工具训练。近年来发展起来的机器人辅助训练技术，不但能够显著提高脑损伤患者上肢的运动功能，而且有一定的降低痉挛的作用。
3）经皮电神经刺激经皮电神经刺激是另外一种物理疗法，包括电刺激对痉挛性区域、脊髓皮或腓总神经的管理。这种技术已被证明可以减少拮抗肌痉挛，其疗效是通过肌肉中内啡肽的产生，以减少运动神经元的兴奋性。由于大直径a_纤维的刺激，经皮神经电刺激被能够通过增强感觉输入，促进皮质突触重组和电动输出。经皮神经电刺激的有效性仍需通过随机的对照试验进行进一步的研究。
4）其他的刺激方法其他刺激方法如超声波和经颅直流电刺激，直到现在，这些虽然都只被用于研究，但都表现出了在治疗痉挛上的积极影响。当然，仍需进一步的研究来确定其最有效的参数，并了解这些刺激方法背后持续的机制。
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2．药物制剂针对痉挛患者运动障碍的治疗，抗痉挛治疗应该被引入。中风后，活跃的功能亢进是唯一的可受益于药物治疗的运动障碍。药物治疗作用于中枢神经系统或直接作用于肌肉。无论是通过口服或者注射给药，还是通过鞘内泵给药，其目的都是为了减轻肌张力。需要注意的是，药物治疗应根据病变区域（例如：皮质、脊髓）和预期的效果进行调整。然而，它们的效果，仍有争议，不是很清楚。
1）口服治疗潜在的不利影响，如镇静，疲劳和昏睡导致口服药物被视作是中风患者在治疗痉挛时的第二选择，尤其是在早期康复当中。主要有以下几种口服药物：巴氯芬（骨骼肌松弛药。机制尚不明，可能干扰兴奋性神经递质释放，抑制脊髓突触间的传导），一种γ-氨基丁酸（GABA）激动剂，是最常用的口服治疗痉挛药物。巴氯芬穿过血-脑屏障，和在脊髓的GABAb受体结合。尽管它在严重脑损伤患者中被广泛使用，但其对抗痉挛的效果仍然需要被广泛证实。苯二氮平类药物，如安定、氯硝西泮, 可增加GABA对GABAa受体复合物的亲和力。这导致了突触前抑制（pre-synaptic inhibition）的增加，因此，减少了脊髓反射途径。尽管它们减少了肌肉过度收缩，但这些药物也引起了肌肉无力和嗜睡。由于相关研究表明这些药物的一些有害影响，因此它们不再被推荐。
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加巴喷丁是一种结构类似于GABA的抗惊厥药物。尽管这种药物通常用于治疗神经性疼痛，但它已被证明在大剂量下对减轻痉挛也是有效的（(例如2400-3600毫克/天）。加巴喷丁的摄入似乎会导致GABA脑水平的增加，然而，它的确切作用机制还不是很清楚。这种药剂有一些负面影响，如昏厥，嗜睡，震颤，运动失调，头痛和震颤。替扎尼定（Tizanidine），一种肾上腺素受体激动剂，是另一种增加运动神经元突触前抑制的中枢作用药物。也许是因为它的新颖性或潜在的副作用（如镇静，低血压，无力，头晕，幻觉或肝毒性），所以这种药剂的使用少于其他药物（如巴氯芬）。丹曲林（Dandrolene）钠盐是一种作用于骨骼肌的肌松剂，作用是通过与兰尼碱受体结合,影响钙释放,特别是在骨骼肌上去抑制兴奋-收缩脱耦联，从而减少痉挛状态。
2）注射治疗苯酚和乙醇神经阻滞。通过注射苯酚或乙醇阻滞周围神经。不幸的是，由于这些物质缺乏特异性，会出现感觉迟钝和软组织纤维化等问题。肉毒杆菌毒素（肉毒毒素）剂。通过肌肉注射给药，也可用于局部痉挛的治疗，并已被证明能增加患者调动他们上肢和下肢的积极性，同时提高这些部位的自主性（例如自理，行走能力）。最常用的肉毒毒素是A型毒素。而B型毒素目前用于改善患者的耐药性问题，但似乎不如前者有效，且有严重的口干和注射部位疼痛。
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鞘内注射巴氯芬。1984年首次应用，直接将抗痉挛药物注射进脊髓腔内。很有效，尤其对严重、顽固性的痉挛状态，但需手术完成，存在一定危险。鞘内注射苯酚。一些存在严重痉挛并伴有运动、感觉、肠或膀胱功能丧失的患者，可选择鞘内注射苯酚，向腰椎椎管内注射，以破坏周围神经和马尾。
3．手术治疗痉挛的手术治疗主要用于严重痉挛或痉挛引起的副作用。这些手术涉及脊髓切开术和切除术、腱切割术和声带切除术等，以减少肌肉收缩。而手术结果是可变的且要取决于患者。骨切开术可以修正关节畸形。矫形外科手术可以用于减少痉挛的副作用，主要通过肌腱调整，如延长、释放或转移一个特定的肌腱
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选择性背侧神经根切断术主要用于脑瘫儿童的痉挛治疗，但它也可以用于治疗痉挛状态的腿。异常感觉神经根被识别和切割，而运动神经保持完整。其他技术还有：经皮射频脊神经切断术、脊髓和小脑的刺激、跟腱延长术、内收肌腱切断术和闭孔神经切断术、切断腘绳肌肌腱或腘绳肌延长术、肱二头肌和肱桡肌延长术、尺侧腕屈肌和桡侧腕屈肌延长术等。这些技术有助于优化功能，特别是手的打开(手指屈肌腱)、行走（小腿三头肌肌腱），并能防止挛缩。
4．其他治疗其他抗痉挛方法还有蜡疗、中药浸、针灸和推拿等。蜡疗。将医用石蜡融化后用刷子涂抹于患者痉挛的肢体，或者将融化好的蜡块覆盖于痉挛的肢体上。中药浸泡。将痉挛的肢体浸泡在熬制好的中药中，中药以活血化瘀、消肿解痉为主。
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针灸。近年针灸治疗在缓解中风后肢体痉挛方面有良好的疗效。体针治疗：依肢体痉挛异常运动模式，分出痉挛优势肌和痉挛拮抗肌，按照抑制痉挛肌原则选穴进行针刺治疗。电针治疗：以电针刺激相关穴位。温针灸疗法：温针灸疗法综合了针刺和艾灸效应，对缓解中风患者的痉挛状态具有很好的疗效。推拿（按摩）疗法：推拿相关穴位，对痉挛状态的缓解起到了较好的作用。
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治疗的疗效评定最常用的是痉挛评定量表。在对痉挛进行评定时，可使用痉挛评定量表，而对于痉挛的治疗效果评定，同样可以使用这些量表。对治疗前后量表中的相关数据进行比较，分析患者情况是否改善，治疗是否有效。在临床实际工作中，应用与功能性相关的简单评定方法往往很有效。如观察患者的穿衣、吃饭等自理情况，行走情况等。需要注意的是，由于痉挛状态是动态变化的过程，因此对痉挛的疗效评定就需要基于长时间的对患者情况进行观察、记录和分析。
不管是患者，还是医护治疗人员，中风后痉挛的治疗都是一个复杂、长期的过程，都需要在具体治疗中考虑多方面的因素，针对每位患者选择出最为合适的治疗办法。在中风后痉挛的治疗方面，虽然物理或药物治疗是必不可少的，但迄今为止，除了作用于痉挛患者上肢的肉毒杆菌毒素被证明是有效的，其他治疗方法的实际应用还没有得到更为科学的验证。因此，明确的指导方针需要被确立，以验证中风后痉挛患者通过物理治疗、药物治疗或手术治疗的确能获得康复。这就需要专家、医护治疗人员和患者共同努力，对痉挛的治疗方法和疗效做进一步研究。本文参考：1．《脑卒中痉挛状态的康复治疗》，作者：林成杰、梁娟，出版源：《中国康复医学杂志》，2009年，第24卷，第2期。2.《拮抗肌取穴针刺治疗偏瘫病人患肢痉挛20例的临床观察》，作者：肖淑杰、李惠兰、陈之罡等，出版源：针灸临床杂志，1996，12（11）：9~101。3．《针灸治疗中风后痉挛期的研究进展》，作者：张瑛、朱晨曦、谢腾、王淼，出版源：《中华全科医学》，2011年2月第9卷第2期。4．《脑卒中后偏瘫痉挛的原因及处理》，作者：毛忠南、王建文、毛立亚、张晓凌、杨虹，作者单位：甘肃中医药院附属医院脑卒中康复科，甘肃省针灸临床中心。5.《Spasticity after stroke: physiology, assessment and treatment》，作者：Aurore Thibaut，Camille Chatelle，Erik Ziegler, Marie-Aure，lie Bruno，Steven Laureys，& Olivia Gosseries.出版源：《Brain Injury》，2013，27（10）：1093-105。6．《How to clinically assess and treat muscle overactivity in spastic paresis》，作者：AP Yelnik，O Simon，B Parratte，JM Gracies，出版源：《Journal ofRehabilitation Medicine Official Journal of the Uems European Board of Physical& Rehabilitation Medicine》，2010，42（9）：801-7。微信：shangzhikangfu
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