【探秘痉挛】关于中风后痉挛的临床评定及治疗指征的思考
本帖最后由 上肢康复 于 2016-8-11 09:37 编辑随着【探秘痉挛】系列的深入，我们对中风后痉挛的形成、发病机理、评估量表及肌力训练存在的争议有了新的认识。但有一些问题仍需要我们进一步去了解。痉挛的评估量表该如何与具体的临床评估相结合？中风后痉挛的治疗指征又是怎样的？
临床评定中枢神经系统损害后，神经或神经肌应激阈值降低，使得肌肉的神经行动频率突然增加，也就是所谓的肌肉过度活跃。肌肉过度活跃是痉挛的主要特点。
无论是从何种角度、用哪种术语来描述这种肌肉过度活跃，最重要的都是要确定它的实际影响，这需要一个严谨的临床评定。这些评定可以用来确定治疗的必要性，并作为后续治疗的基础。
主要的临床评定有:病史采集、视诊：注意肢体或躯干异常的姿态、反射检查，被动运动评定：对肌张力的程度进行量化评定、主动运动评定、功能评定、影响痉挛及肌张力异常评定的因素等。
病史采集。采集病史的要点是现病史。根据患者叙述及相关鉴别，确定目前病情，同时了解中风患者发生痉挛的经过，主要、次要和伴随症状，及食欲、睡眠、体重等一般情况。
视诊及反射检查。注意中风后发生痉挛患者的肢体或躯干异常的姿态，并进行记录。同时，对患者进行反射检查。反射检查是在中枢神经系统参与下，机体对内外环境刺激的规律性应答反应，对这部分的检查，可帮助医生了解患者中枢神经系统的相关情况。
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被动活动评定。对于每一项运动的评定，临床医生都会非常缓慢地拉伸相应的肌肉和关节，以此避免引起牵张反射。软组织提供最大阻力时的角度，被定义为这个关节的被动活动度（被动活动范围）。一个常见但很重要的临床问题是区分痉挛和严重肌张力障碍中的收缩，而这可能需要用到瞬态运动模块（transient motor blocks）（瞬态现象：从一种稳定状态过渡到另一种稳定状态的过程中该变化逐渐消失的现象）。主动活动评定。对于每一项被动运动的评定，临床医生都会要求患者沿着尽可能远地距离进行主动运动，直到主动肌产生的作用力，被来自拮抗肌中伴有痉挛性同步收缩的拉伸组织的被动阻力给平衡掉。这就是主动活动度（主动活动范围）。
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快速交替运动频率。跟上述的测试一样，让患者在最远的距离上进行相同的主动运动，然后回到初始位置，在有限的时间内尽可能多地重复（比如15秒内）。运动次数表明了患者重复快速主动运动的能力，这是一些日常活动所需的，但也是一个好方法。抓握角度和阵挛/痉挛的等级。对于每一项运动的评定，临床医生也会以最快的速度拉伸相应的肌肉和关节。根据Tardieu 量表确定两个参数：抓握角度或阵挛发生的角度，代表了引起反射的阈值，以及在这个角度下肌肉反应的类型，代表了痉挛的等级。
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功能评定方面，要考虑轻瘫，挛缩和肌肉过度活跃所带来的后果，并据此对痉挛加以评定。
根据患者损伤严重程度分类
1）严重偏瘫患者的功能评定。关节挛缩或痉挛性肌张力障碍也许会导致关节位置异常、损形损容、疼痛和不适、在洗涤/穿衣时的损伤、排尿功能、坐姿、步行损伤以及伴随着会阴卫生和床上溃疡的潜在风险。而阵挛也会产生功能影响，评定策略：自然位置（坐/站立），被动运动，主动运动（伸出、步行）。
Bhakta等提出了一项工具：患者残疾量表（PD）和照顾者负担量表（CBRS）。针对上肢缺乏活动功能的患者，这些量表可以用来测量上肢的活动限制。PD量表由8个项目组成，如清洁手掌、剪指甲、将偏瘫的手穿过袖子等。CBRS量表有4个项目：清洁手掌、剪指甲、穿衣以及清洗腋窝。
使用类似的方法，Brashear 等提出了残疾评定量表，其对4项潜在障碍进行评定：卫生、穿衣、肢体位置以及疼痛。患者与治疗师一起选择这4项的其中一项作为治疗的主攻目标。
2）运动控制能力健全患者的功能评定。轻瘫，软组织挛缩，痉挛性同步收缩，肌张力障碍和阵挛都可能会干扰主动运动。评定过度活跃在主动运动中的影响，以确定必要性和治疗的类型。不同层面的评定可以被使用，以测量运动控制，肢体功能或总体独立性。
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其他评定1）软组织挛缩和痉挛性肌张力障碍评定。Ashworth量表和改良Ashworth量表已在临床被广泛使用。然而除了痉挛本身，目前已确定这些量表可以综合评定软组织挛缩和肌张力障碍。
2）疼痛评定。疼痛与肌肉过度活跃可能是直接相关的，主要是由于长时间的肌肉收缩、肌腱病变及异常姿势。疼痛可能是患者困难的一个重要组成部分。除了疼痛评定量表（如残疾评定量表）外，必要时，疼痛还可以使用视觉模拟评分法进行评定。
在对不同患者的各异痉挛状态进行评定时，多种评定方式是需要被考虑的。通过上述内容的介绍，我们发现，部分痉挛的临床评定是需要结合相关的痉挛评定量来进行的。这说明，在开展具体的痉挛评定工作时，临床评定和痉挛评定量表应该相辅相成、综合运作，这样才可以做出科学有效的评定，并以此找到合适的治疗方法。
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治疗指征
在部分特定情况下，针对肌肉过度活跃的治疗应该被考虑。无论什么样的病因，肌肉过度活跃通常对运动指令有负面影响，这说明症状本身合理的治疗，即在独立于病原学的环境下，需根据患者的神经系统状况而定。
然而，并非所有的痉挛患者都需要治疗肌肉过度活跃。治疗肌肉过度活跃只有在经过严格的临床分析后才能被考虑，目的是确定病情的严重程度及其后果及分布。这种仔细的评估通常需要多学科的方法，从不同的患者入手，涉及医生、物理治疗师、职业治疗师、护士或护理人员等。个体列表，即单独计量的目标清单可以为每位患者拟建出来，以推动治疗策略。后续必须安排记录其有益结果和可能产生的不利情况。
肌肉过度活跃是一种可以受益于药物治疗的运动障碍，但它不是痉挛性麻痹的唯一运动障碍。某些问题可以通过运动训练来治疗，而某些问题又可以通过积极的拉伸程序离来进行处理。以下三个问题必须加以解决：
1）问题的出现确实是由于肌肉过度活跃吗？如果是，体现在哪些方面？在所有被动和主动功能方面，只有存在一个关于肌肉过度活跃的详细分析，才能使临床医生决定合适的治疗手段，并制定合理的患者治疗目标。
2）肌肉过度活跃是残疾的主要原因或唯一原因吗？在后一种情况下，又涉及到哪些成分？如果肌肉过度活跃是运动不足的重要原因，那么对它的治疗可以有助于患者康复。
3）有问题的肌肉过度活跃是限于一个肌肉群，还是在更广泛的范围内传播？正确的治疗取决于对这一问题的解答。
带着这些问题，小编将在下期【探秘痉挛】中为大家逐一展开~~本文参考：《How to clinically assess and treat muscle overactivity in spastic paresis》，作者：AP Yelnik，O Simon，B Parratte，JM Gracies，出版源：《Journal ofRehabilitation Medicine Official Journal of the Uems European Board of Physical& Rehabilitation Medicine》，2010，42（9）：801-7。微信：shangzhikangfu。
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