【探秘痉挛】针对中风后痉挛肢体进行的肌力训练，为何...
随着【探秘痉挛】系列的深入，一个不容忽视的问题逐渐浮出水面，那就是到底应不应该对痉挛肢体进行肌力训练？随着康复理念的不断更新和发展，这一答案似乎已越来越清晰，尤其在美国等医学发达国家。那么，它究竟经历了怎样的演变？对痉挛肢体进行肌力训练，争议在哪里？
中风患者往往面临的最大问题是运动功能障碍，主要表现为力弱、自主运动控制的丧失和痉挛等，这对中风患者的日常生活和社会参与造成了影响，其中力弱是最普遍的表现。一种治疗理念是：力弱是由拮抗肌痉挛引起的，肌力训练被认为会增加痉挛，加重异常运动模式，故在很长一段时间内，训练的重点会放在如何降低肌张力、减少异常运动模式和降低拮抗肌（对抗肌）的协同收缩上，而不是肌力训练。这一观点在窦祖林等人的《上运动神经元损伤后的痉挛患者慎做肌力训练》一文中有过说明和介绍。
而另外一种治疗理念也被提出：中风后力弱主要由神经因素和失用导致的肌肉适应性改变引起的，肌力训练可以增加肌肉力量而并会不加重痉挛，肌力的增加是功能改善的重要因素。很显然，这两种治疗理念是有出入的。
然而，需要明确的是，这两种治疗理念虽然在某种程度上有出入，但这并不意味着后者是对前者的否定，因为前者在长时间的实践中已被验证是有效的。因此，后者被提出的意义在于：能否基于这一治疗理念，为中风后发生痉挛的患者提供其他更合适、更有效的治疗办法及方向？ 后者提出的背景
关于是否应该对出现痉挛的肢体进行肌力训练，在临床上是一个非常有争议的话题。在美国上世纪八十年代至九十年代，甚至更早，许多医师一想到挤压患者亢进的手指屈肌或者弯曲痉挛的肱二头肌会伤害上位神经元，就会十分谨慎。在早期，在治疗痉挛患者时，医师更加注意的是不能引发异常运动模式，当时的医学环境认为，加强或诱发肌肉活跃是有害的，这会导致痉挛的加重，出现异常运动模式以及可能会产生疼痛。
循证医学（循证医学意为“遵循证据的医学”，又称实证医学，是遵循科学证据的临床医学。循证医学核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合，目的是解决临床问题。）研究表明：力量训练并不会增加反射活动或产生疼痛。并且，没有一个研究表明这种治疗形式是无效的、有害的。而神经康复治疗的演变也变得显而易见——1．过去：避免接触痉挛手的手掌，重点强调减小肌张力；现在：普遍认同手和上肢的肌力训练对恢复有效。2．过去：避免异常的运动方形或者过度运动，因为担心加剧痉挛或是引起共同/协同收缩；现在：普遍认同高度重复性的任务导向性训练和强制性运动疗法。3．过去：患者无法运动患肢是因为肌肉痉挛（肌张力高）；现在：肌无力才是导致不能运动和功能受影响的主要原因，不是肌痉挛。
针对后者的研究及验证
任何医学治疗理念的提出，都应该有大量的实验或者理论研究来验证和支持。在MEDLINE、PubMed、Cochrane Database、EMBASE或是 Physical Therapy Evidence Database这些文献库里，都会找到很多近十到十五年间的相关论文，来支持痉挛患者进行重复性训练、加强力量训练、进行手臂训练以及以任务为导向的训练。相关研究如下：
1）由Harris 等人做了随机对照临床试验的变化分析，研究力量训练、偏瘫、上肢功能和日常生活活动，文献包括了1950年到2009年的650篇针对偏瘫患者上肢肌力训练的文章和 13 篇综述，总共涉及517名患者。分析结论表明：肌力训练可以改善中风患者上肢力量和功能，并且不会增加肌张力或者产生疼痛。（资料：Harris JE,，Eng JJ． Strength training improves upper-limb function in individuals with stroke：a meta-analysis． Stroke． 2010 Jan；41(1)：136-40．doi：10．1161/STROKEAHA．109．567438．）
2）Patten等人也有关于中风后进行力量训练疗效的类似发现。19位慢性偏瘫患者按照随机顺序参与了功能性任务训练（FTP）和Hybrid训练（指结合FTP与力量训练）。运动功能测试（WMFT）的结果表明Hybrid训练远优于FTP，且功能改善在介入后的六个月之后都得以保留。（资料：Carolynn Patten，JanLexell，Heather E．Brown．Weakness and strength training in persons with poststroke hemiplegia：Rationale，method，and efficacy．Volume 41，Number 3A，Pages 293–312，May/June 2004．）
3）Borges等的一篇综述研究了慢性偏瘫患者进行抗阻力训练对肌力、痉挛以及运动功能恢复的作用。其总结了六个大的医学文献库的961篇文章，在满足入选标准的14项研究中，对78.6% 的患者进行了肌力检测，其中91%有了显著提高；对42.9%的患者进行了肌肉痉挛的评估，而这其中没有观察到任何肌张力的变化。总共14种检测都表明有功能的改善。（资料：CA Silva Borges，KC Castao et al.Effect of resisted exercise on muscular strength，spasticity and functionality in chronic hemiparetic subjects：a systematic review．The Journal of Applied Research，2009．）
4）Siebers等人研究了对于慢性偏瘫患者采用改良版强制性运动疗法以及功能性地使用患侧手和手臂的影响。20位偏瘫痉挛患者在实验前，在采用改良版强制性运动疗法两周以及六个月时后，分别进行了测试。结果表明：在两周的训练后以及此后的6个月，痉挛都有了显著的降低。
5）Fleming的文章阐述了现在康复实践中康复师还习惯固守以前的旧理论，特别是中风后神经损伤的康复，并提出了如何一步步促进医生接纳新的证据和理论。（资料：Fleming-Castaldy，R．P．，&Gillen，G．(2013) Ensuring thateducation，certification，andpractice are evidence based．American Journalof Occupational Therapy，67，364-369．）
很显然，针对这种治疗理念，国外早已进行过大量的研究与论证。美国最大的康复医学公司之一Seabo创始人、资深康复医学家Henry Hoffman曾表示：“虽同然我赞这些更新的循证治疗方法，但我也会持续重视及使用一些传统的治疗理念。根据患者的情况，我将吸取各方面的经验，以及采用其他方式的治疗方法。当然，研究不代表可以解答所有的问题，也并不是所有的临床治疗策略都是被全面测试和验证过的，只是，一个更新的循证治疗方法是不应该被忽略的。”
本文参考：1．《上运动神经元损伤后的痉挛患者慎做肌力训练》，作者：窦祖林、温红梅、胡佑红、喻勇、郑海清、解东风，中山大学附属第三医院康复学科，出版源：中国康复医学会运动疗法分会全国康复学术大会学术会议，2011。2．《Strengthening a Spastic Muscle. Why the Kerfuffle?》，作者：Henry Hoffman，Wednesday，August 19th，2015。3．《Strength training improves upper-limbfunction in individuals with stroke：a meta-analysis．Stroke》，作者：Harris JE，Eng JJ．出版源：2010 Jan；41(1)：136-40．doi：10．1161/STROKEAHA．109．567438。4． 《Weakness and strength training in personswith poststroke hemiplegia：Rationale，method，and efficacy》，作者：Carolynn Patten，Jan Lexell，HeatherE．Brown．出版源：Volume 41，Number3A，Pages293–312，May/June 2004。5．《Effect of resisted exercise on muscularstrength，spasticity and functionality in chroni chemiparetic subjects：a systematic review》，作者：CA Silva Borges，KC Castao et al．出版源：The Journal of Applied Research，2009。6. 《Ensuring thateducation，certification，andpractice are evidence based》，作者：Fleming-Castaldy，R．P．Gillen，G．出版源：American Journalof Occupational Therapy，67，364-369。微信订阅号：shangzhikangfu
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